Formulaire rentrée scolaire de septembre 2019

Questionnaire destiné aux parents des enfants pré-inscrits à l’école Ste Anne- St Joseph pour l’année scolaire 2019-2020:

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé
par l'école Ste Anne - St Joseph Rezé, dans le but de l'organisation de la prochaine rentrée scolaire (septembre 2019).

Conformément à la loi «RGPD », vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les
faire rectifier en contactant : Béatrice DUCHEMIN - 0441298x@ec44.fr

Nom de famille de l'enfant (obligatoire)

Prénom de l'enfant (obligatoire)

Fille ou garçon ? (obligatoire)
FilleGarçon

Classe fréquentée à la rentrée 2019 (obligatoire)
PPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire)
ouinon

Date de naissance (format : jj/mm/aaaa) (obligatoire)

Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :



Informations Responsable 1

(obligatoire)
MonsieurMadame
Nom du responsable 1 (obligatoire)

Prénom du responsable 1 (obligatoire)

Qualité du responsable 1 (obligatoire)

Adresse du responsable 1 (obligatoire)

Code postal du responsable 1 (obligatoire)

Commune du responsable 1 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du responsable 1 (obligatoire)

Téléphone mobile du responsable 1

Profession du Responsable 1:


Catégorie Socioprofessionnelle du parent 1 (obligatoire)

Nom et adresse de l'employeur:


Téléphone professionnel du responsable 1


Informations responsable 2
(obligatoire)
MonsieurMadame
Nom du responsable 2 (obligatoire)

Prénom du responsable 2 (obligatoire)

Qualité du responsable 2 (obligatoire)

Adresse du responsable 2 (obligatoire)

Code postal du responsable 2 (obligatoire)

Commune du responsable 2 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du responsable 2 (obligatoire)

Téléphone mobile du responsable 2

Profession du Responsable 2:


Catégorie Socioprofessionnelle du responsable 2 (obligatoire)

Nom et adresse de l'employeur:


Téléphone professionnel du responsable 2



Informations générales

Situation familiale (obligatoire)

Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ?
OuiNon
Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale


Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? (obligatoire)
OuiNon

Adresse mail du responsable 1 à utiliser par l'école

Si besoin, seconde adresse mail (adresse mail du responsable 2)

Régime : (obligatoire)
Demi-pensionnaireExterneponctuellement

Si Demi-pensionnaire, précisez les jours de fréquentation:
lundimardijeudivendredi

Accueil périscolaire du matin : (obligatoire)
ouinonponctuellement

Si oui, précisez les jours de fréquentation:
lundimardijeudivendredi

Accueil périscolaire du soir : (obligatoire)
ouinonponctuellement

Si oui, précisez les jours de fréquentation:
lundimardijeudivendredi
heure approximative de départ le soir:
avant 17h30entre 17h30 et 18h15entre 18h15 et 18h45

Sortie de l'école
SeulAccompagné

Si accompagné à la sortie, préciser le ou les noms des accompagnateurs

Droit à l'image / Autorisation de diffusion:
Autorisation pour photos scolaire (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour site Internet de l'école (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour cahier de vie (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour presse écrite ou audiovisuelle (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour supports audiovisuels (film sortie scolaire - CDRom - DVD - diaporama) (obligatoire)
OuiNon

Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone)

Numéro de sécurité sociale de l'enfant
(obligatoire)

Adresse du centre de sécurité sociale (obligatoire)

Si autre, précisez :

Vaccins obligatoires :
Diphtérie (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Tétanos (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Poliomyélite (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Ou DT polio (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Ou Tétracoq (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION.

Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (cochez la ou les cases)
AllergiesAsthmePAISuivis extérieursAutres

Merci de préciser les allergies, le PAI ou autre :


Si Suivis Extérieurs, précisez Nom/qualité (orthophoniste, psychomotricien...)/téléphone:


Nous soussignés, responsable 1 et responsable 2 cités ci-dessus, autorisons l'anesthésie de notre fils/fille au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aiguë à l'évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. (obligatoire)
OuiNon

Choix du mode de paiement (même mode de paiement pour la contribution des familles, la cantine et le périscolaire (obligatoire)

Les conditions tarifaires pour l'année 2019-2020 sont les suivantes:
Contributions des familles: 45€/mois sur 10 mois
Restauration: 5€/jour pour les enfants de la PS au CP, 5€20 pour les CE1 au CM2
Accueil périscolaire:2€10/ heure / enfant (2ème enfant de la même fratrie: 1€50, 3ème et +: 1€)

Chaque année nous vous sollicitons pour que la caisse de solidarité puisse être alimentée.
Cette contribution volontaire supplémentaire peut être prélevée chaque mois ou ajoutée à la facture (cas
du paiement par CB ou chèque).
Les sommes ainsi constituées servent à soulager temporairement les familles en difficulté, attendu que la gratuité totale n’est jamais accordée.

Nous soussignés, responsable 1 et responsable 2 cités ci-dessus, souhaitons contribuer à la caisse de solidarité (obligatoire)
OuiNon

Si oui, montant mensuel:
1€/mois2€/moisautre montant

si autre montant, merci de préciser le montant mensuel choisi:

En soumettant ce formulaire, j’accepte (nous acceptons) que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de l'organisation de la prochaine année scolaire. (obligatoire)