Fiche renseignements élèves 2018

Ce formulaire ne peut être enregistré plusieurs fois. Nous vous conseillons de réunir toutes les informations nécessaires avant de saisir les infos (carnet de santé notamment).

Nom de famille de l'enfant (obligatoire)

Prénom de l'enfant (obligatoire)

Fille ou garçon ? (obligatoire)
FilleGarçon

Classe fréquentée à la rentrée 2018 (obligatoire)
PPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire)
ouinon

Date de naissance (format : jj-mm-aaaa) (obligatoire)

Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :



Informations Parent 1

Nom du parent 1 (obligatoire)

Prénom du parent 1 (obligatoire)

Adresse du parent 1 (obligatoire)

Code postal du parent 1 (obligatoire)

Commune du parent 1 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 1 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 1

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 1 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 1



Informations Parent 2

Nom du parent 2 (obligatoire)

Prénom du parent 2 (obligatoire)

Adresse du parent 2 (obligatoire)

Code postal du parent 2 (obligatoire)

Commune du parent 2 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 2 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 2

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 2 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 2



Informations générales

Situation familiale (obligatoire)

Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ?
OuiNon
Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale


Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? (obligatoire)
OuiNon

Adresse mail à utiliser par l'école

Si besoin, seconde adresse mail

Régime : (obligatoire)
Demi-pensionnaireExterne

Si Demi-pensionnaire, précisez les jours de fréquentation:
lundimardijeudivendredi

Accueil périscolaire du matin : (obligatoire)
ouinon

Si oui, précisez les jours de fréquentation:
lundimardijeudivendredi

Accueil périscolaire du soir : (obligatoire)
ouinon

Si oui, précisez les jours de fréquentation:
lundimardijeudivendredi
heure approximative de départ le soir:
avant 17h30entre 17h30 et 18h15entre 18h15 et 18h45

Sortie de l'école
SeulAccompagné

Si accompagné à la sortie, préciser le ou les noms des accompagnateurs

Droit à l'image / Autorisation de diffusion:
Autorisation pour photos scolaire (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour site Internet de l'école (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour cahier de vie (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour presse écrite ou audiovisuelle (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour supports audiovisuels (film sortie scolaire - CDRom - DVD - diaporama) (obligatoire)
OuiNon

Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone)

Numéro de sécurité sociale de l'enfant
(obligatoire)

Adresse du centre de sécurité sociale (obligatoire)

Si autre, précisez :

Vaccins obligatoires :
Diphtérie (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Tétanos (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Poliomyélite (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Ou DT polio (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Ou Tétracoq (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION.

Vaccins recommandés :
Hépatite B (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Rubéole Oreillons Rougeole (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Coqueluche (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
BCG (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date

Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (cochez la ou les cases)
AllergiesAsthmePAISuivis extérieursAutres

Si autres observations, précisez :


Si Suivis Extérieurs, précisez Nom/qualité (orthophoniste, psychomotricien...)/téléphone:


Nous soussignés, parent 1 et parent 2 cités ci-dessus, autorisons l'anesthésie de notre fils/fille au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aiguë à l'évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. (obligatoire)
OuiNon

Choix du mode de paiement (même mode de paiement pour la contribution des familles, la cantine et le périscolaire (obligatoire)

Les informations recueillies, obligatoires pour l’inscription dans l’établissement, font l’objet d’un traitement informatique et sont conservées conformément à la loi, au départ de l’élève, dans les archives de l’établissement.

Certaines données sont transmises, à leur demande, au rectorat de l’Académie ainsi qu’aux organismes de l’Enseignement Catholique auxquels est lié l’établissement.